Sis tema Venoso Periférico
PATOLOGIA DEL SISTEMA VENOSO PERIFERICO
Dr. Guillermo Pecci Saavedra
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad del Salvador
Bs. As., Argentina
MIEMBROS INFERIORES
1. Anatomía venosa
La circulación venosa de miembros inferiores se realiza por medio de dos sistemas:
a) superficial y 
profundo, los que se anastomosan entre si por medio de venas perforantes.
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL ( SVS )
Está constituido por venas de topografía extra-aponeurótica (con excepción del tercio proximal de la vena safena externa) y menos valvuladas que las venas profundas.
Incluye dos sistemas principales:
a) Sistema safeno interno
Sistema safeno externo
El SVS presenta dos sistemas secundarios de menor valor patológico:
a)Sistema tributario de la vena ilíaca interna.
Sistema tributario de la vena poplítea.
La vena safena interna: es la vena más larga del organismo.
Se origina delante del maléolo interno, continuando a la vena dorsal interna. Su ubicación es premaleolar en el tobillo , retrocondilea en la rodilla y en el muslo perfora la aponeurosis denominada: fascia cribiformis en el triángulo de Scarpa , allí desemboca en la vena femoral. describiendo un cayado por encima del ligamento de Allan Burns y de la arteria pudenda externa superior.
Los afluentes del cayado son:
1) vena subcutánea abdominal,
2) circunfleja ilíaca superficial,
3) tegumentarias,
4) pudendas externas,
5) dorsal del pene o clítoris,
6) dorsal del muslo.
Los afluentes de la vena en el muslo son:
1) Vena safena anterior
2) Vena anastomótica para safena externa.
Los afluentes de safena a nivel de la pierna son: la Vena anterior de pierna y el Arco venoso posterior también denominado el Arco de Leonardo.
La vena safena externa: Se origina en el borde externo del pie detrás del maléolo externo ; está formada por la unión de la vena marginal lateral y pequeños elementos venosos de la cara externa del tobillo. Corre por la región póstero-externa de la pierna. Su tercio inferior es superficial siendo sus dos tercios superiores, de ubicación subaponeurótica. Desemboca en el 57 % de los casos en la poplitea, también puede terminar en venas del muslo, o por medio de la vena anastomótica en la safena externa o en la ilíaca interna.
SISTEMA VENOSO PROFUNDO ( SVP )
Las venas profundas siguen el trayecto de las arterias homónimas, transcurren entre las masas musculares y son muy valvuladas.
Se pueden distinguir un sistema principal o sistema eje y un sistema muscular.
El sistema eje comprende:
1) Venas tibiales anteriores
2) Venas tibiales posteriores,
3) Tronco tibio peroneo,
4) Vena poplitea
5) Vena femoral.
El sistema muscular comprende
1) Venas del soleó, que se drenan en las venas tibiales posteriores y peroneas.
2) Venas gemelares que se drenan en la popliteas o en safena externa.
3) Vena femoral profunda, que desemboca en la femoral superficial o en venas pelvianas
SISTEMA PERFORANTE ( SP )
Existen perforantes directas que van a los troncos profundos principales y perforantes indirectas, que se dirigen a las venas musculares.
VARICES
Las várices: son dilataciones permanentes y patológicas de las venas superficiales de los miembros. inferiores.
Es necesario destacar que existen dilataciones venosas permanentes y patológicas de venas de otros territorios de la anatomía, que responden a similares factores fisiopatológicos, como las várices esofágicas, varicocele y hemorroides.
Flebectasia: Dilatación simple, transitoria o permanente, sin insuficiencia valvular, de un sector del sistema venoso.
• VARICES PRIMITIVAS
Se producen por insuficiencia ostial, por insuficiencia de comunicantes o por ambas a la vez.
Normalmente se asocian a pérdida del tono de la pared venosa e insuficiencia valvular.
Para las várices primitivas los factores predisponentes son:
Embarazo,
Acción endocrina y
Aumento de la presión venosa producida por bulto intrapelviano (últimos meses del embarazo),
Aumento de la presión venosa de cualquier otra etiología.
• VARICES SECUNDARIAS
Son de naturaleza Post-trombóticas, por fístulas arteriovenosas, malformaciones congénitas o tumor abdominal.
Para las várices primitivas los factores predisponentes son:
Embarazo,
Acción endocrina
Aumento de la presión venosa producida por bulto intrapelviano (últimos meses del embarazo),
Aumento de la presión venosa de cualquier otra etiología.
2. Cuadro Clínico
Síntomas y signos
El interrogatorio y el examen físico, pueden poner de manifiesto los siguientes
:
Dolor
Calambres musculares
Pesadez
Parestesias
Prurito
Edema, al principio en las partes más declives
Cianosis
Ulceras
Antecedentes de la enfermedad actual.
Desde cuando presenta los síntomas
Relación en el tiempo con alguno de los factores predisponentes
Antecedentes personales fisiológicos
Constipación, obesidad, bipedestación prolongada
Antecedentes personales patológicos
Tumor pelviano, Traumatismos, malformaciones vasculares, procesos flebíticos.
Antecedentes quirúrgicos
Operaciones pelvianas, reposo prolongado.
Antecedentes hereditarios
Várices en los progenitores y en familiares directos.
EXAMEN CLINICO
a) INSPECCIÓN
Várices Tipo I: Afecta a los grandes troncos, safena interna o externa o sus colectores, las dilataciones son siempre importantes, hacen franco relieve, deformando y atrofiando la piel que las recubre.
Várices Tipo II: Varículas de color azul intenso o rojo vinoso, que se transparentan a través de la piel adelgazada, constituyen el típico aspecto telangiectásico, a la manera de pequeñas cabezas de medusas.
Examen de pie
Colorido
Trayecto venoso
Golfos
Edemas
Examen en decúbito dorsal
Colorido
Trayectos venosos
Golfos
Lesiones tróficas: Ulceras, dermatitis ocre, pérdida pilosa
Pigmentación
Cianosis
Depresiones
PALPACIÓN
Orificios aponeuróticos
Temperatura
Induración
Nódulos fibrosos
Palpación de pulsos (para descartar patología arterial).
c) EXAMEN FUNCIONAL
Tiene por objeto la exploración dinámica de los sistemas venosos: superficial, profundo y de comunicantes.
Prueba de Brodie Trendelenburg
Se acuesta al paciente en decúbito dorsal , se eleva el miembro inferior hasta conseguir el colapso venoso. Se coloca un lazo en la raíz del miembro para conseguir la compresión de la safena interna en la proximidad de su desembocadura.
Se le ordena al paciente que se ponga de pie y una vez en esta posición se le quita el lazo compresor.
Pueden darse 4 circunstancias distintas:
a) La vena se llena rápidamente de arriba a abajo: por reflujo, aquí existe una insuficiencia de la válvula ostial de la safena interna y la prueba es POSITIVA.
El sistema safeno se llena en un tiempo inferior a 35 segundos: Es decir que no solamente lo hace a través del sistema capilar, sino también a través de comunicantes con el sistema profundo, cuyo sentido circulatorio está invertido por incompetencia o agenesia valvular y la prueba de Brodie Trendelemburg se interpretará como NEGATIVA.
Si se asocian los signos positivos y negativos, la prueba se interpretará como DOBLE, significando insuficiencia ostial y de comunicantes.
d) Cuando no encontremos ni signo positivo ni negativo, se interpretara como NULO, esta última eventualidad se presenta en los casos de dilataciones venosas sin insuficiencia de válvula ostial ni de comunicantes, se trata de flebectasias.
Prueba de Heyerdale y Anderson
Es la aplicación de los conceptos de Brodie Trendelemburg al estudio de la safena externa.
Prueba de Pratt
Tiene por objeto la localización de perforantes insuficientes. Se vacía el miembro inferior elevándolo, se realiza un vendaje elástico desde los dedos del pie y se coloca un lazo en la desembocadura de la safena interna. Se procede a retirar la venda desde la raíz del muslo hacia abajo. Al quedar eliminado el reflujo venoso por el lazo, allí donde se observa que se llena un paquete varicoso, existe una comunicante insuficiente.
Prueba de Perthes
Esta es una prueba dinámica. Se realiza con el paciente en pie y con las várices ingurgitadas.
Se coloca una ligadura en el tercio superior del muslo y se le hace realizar un ejercicio físico; caminar de un extremo a otro de la habitación o realizar maniobras de contracción muscular de los miembros inferiores, como elevación sobre las puntas de los pies.
En situación normal, el ejercicio disminuye la presión en las venas profundas y provoca un efecto aspirativo sobre las venas superficiales. La prueba de Perthes puede tener dos resultados:
1) Las venas varicosas se vacían con el ejercicio, es la prueba de Perthes positiva; significa que el sistema profundo es apto para el drenaje del miembro sin la participación del sistema superficial y que no existen perforantes incompetentes por debajo de la ligadura colocada, pues si existieran permitirían el reflujo hacia las venas varicosas.
2) La prueba de Perthes es negativa, cuando las venas varicosas no se vacían con el ejercicio.
Puede deberse a insuficiencia de comunicantes distales, o a la obstrucción del sistema profundo.
Prueba de Baistrocchi
Para la localización de las perforantes incompetentes. Habiéndose detectado la presencia de un golfo varicoso, podemos anular la corriente sanguínea venosa retrógrada mediante un lazo sobre el cayado. Se realiza compresión digital de la zona sospechosa de insuficiencia de venas comunicantes, mientras el paciente realiza movimientos de elevación y descenso de los talones. Conseguido el vaciamiento venoso por disminución de la presión en las venas profundas, lo que posibilita el vaciamiento del sistema superficial a través de las perforantes, se disminuye o suprime la presión digital y las venas se ingurgitan, pudiéndose sentir un frémito en el mismo lugar de la perforante incompetente, lo que permitirá su marcación y posterior localización durante el tratamiento quirúrgico.
Prueba de Oschner o del vendaje elástico
Es la prueba clínica fundamental para el estudio del sistema profundo.
Con el paciente en decúbito dorsal y las venas varicosas vacías por elevación del miembro, se coloca un vendaje elástico desde la raíz de los dedos del pie hasta el muslo.
El paciente debe realizar ejercicios físicos. La tolerancia del vendaje elástico permite concluir que el sistema profundo es apto para el drenaje venoso del miembro inferior, sin la ayuda del sistema superficial. La intolerancia al vendaje, manifestada por dolor o calambres, es observada en caso de obstrucción del sistema venoso profundo.
La prolongación de esta prueba por 24 Hs. fue recomendada por Baistrocchi (Prueba de Baistrocchi II)
Flebografía
Introducción de un medio de contraste tri-iodado hidrosoluble, por punción en una vena del pie, lo que permite el estudio morfológico y funcional del sistema venoso del miembro.
Flebografía con ligaduras escalonadas. Prueba de Massell y Ettinger
Se colocan tres lazos a distintos niveles: supramaleolar, supracondíleo y otro en la raíz del muslo. Se inyectan 20 cc de medio de contraste en una vena del dorso del pie, impresionándose en las películas radiográficas en forma sucesiva.
Por acción del torniquete supramaleolar quedan bloqueados los canales venosos superficiales y el contraste es obligado a pasar a las venas profundas, de existir perforantes incompetentes, el contraste pasa al sistema superficial, repitiéndose el pasaje al sistema profundo a nivel del lazo supracondíleo.
La visualización de los sitios de pasaje del sistema profundo al superficial, permiten marcar la situación de las venas perforantes incompetentes.
Flebomanometría
Consiste en la colocación de un catéter y la medición de la presión en una vena periférica, en reposo, bipedestación y en ejercicio.
Fluxometría Doppler
El efecto Doppler es el cambio de frecuencia de onda que sufre un sonido cuando se modifica la velocidad relativa de la fuente emisora del mismo. Al ultrasonido lo reflejan los elementos celulares de la sangre en movimiento, luego se produce una demodulación que lo convierte en sonidos audibles, o por medio de un transductor se lo convierte en impulsos mecánicos y luego gráficos.
La maniobra de Valsalva interrumpe la variación rítmica del flujo, cuando existen válvulas venosas competentes. La obstrucción se evidencia por ausencia de sonido.
Cuando hay válvulas incompetentes, la maniobra de Valsalva produce un sonido retumbante por reflujo.
Pletismografía
Permite el registro de los cambios del volumen de sangre en los miembros inferiores.
Hay pletismógrafos de aire, agua, mercurio, electricidad y rayos infrarrojos.
EcoDoppler color
Es un estudio no invasivo que permite en la mayoría de los casos un diagnóstico topográfico y hemodinámico correcto.
3. Opciones terapéuticas
CIRUGÍA
Las varices pueden extirparse mediante intervención quirúrgica. Habitualmente se realiza en pacientes que porten varices medianas y grandes.
Las varices medianas se suelen extirpar a través de mínimas incisiones y bajo anestesia general o epidural.
Paras varices grandes, se suele emplear una técnica denominada stripping (arrancamiento). Al enfermo se le somete a una intervención quirúrgica importante con anestesia general o epidural y sufre un prolongado tiempo de baja posterior que incluye hospitalización de 24 a 72 horas. Además requiere reposo completo de 8 a 10 días y un ausentismo laboral de prácticamente un mes de acuerdo a su evolución.
No es una técnica radical aunque comporta un porcentaje de un 10% de complicaciones locales que pueden acabar en lesiones en nervios cercanos a las venas tratadas y un porcentaje no despreciable de complicaciones. En un periodo cercano a los dos años un porcentaje superior al 20% de los casos tratados reincide en el problema.
Actualmente, no se debe realizar un stripping sin tener previamente una exploración hemodinámica por Eco-Doppler que es un estudio no doloroso de la circulación venosa o arterial. Las ecografías en muchos casos, nos demuestran que las varices no siguen los mismos patrones en todos los pacientes.
ESCLEROSIS
Para varicosidades pequeñas pero con efecto estético muy molesto.
Se suele emplear una técnica consistente en inyectar una sustancia química directamente en cada vénula superficial varicosa que la cicatriza, posibilitando su desaparición. La técnica incluye por lo general múltiples sesiones, obteniéndose un buen resultado en la mayoría de los casos.
Es prácticamente indolora y exenta de complicaciones.
VARIANTES DE LA ESCLEROSIS
Esclerosis convencional. Se usa principalmente para tratamiento estético. Tras el tratamiento, la pierna se envuelve con vendas elásticas durante unas horas para mantener cerrados los vasos tratados.
Crioesclerosis. Se aplica con líquido frío. Igualmente utilizada para tratamiento estético.
Escleroterapia de Espuma. Para venas varicosas de mayor tamaño. El área superficial de la espuma es mayor que la del líquido y por ello puede adherirse mejor a una superficie en concreto. La Escleroterapia de Espuma irrita mejor las venas y las reduce más rápidamente. Se realiza bajo vigilancia ecográfica pero se han descrito casos de flebitis graves y con riesgo de afectación pulmonar.
Fotoesclerosis con láser. También para tratamientos estéticos en las venas dilatadas de la cara y las piernas. Es una técnica muy novedosa y en fase de pruebas.
CURA HEMODINÁMICA DE LA INSUFIENCIA VENOSA AMBULATORIA.
La Cura C.H.I.V.A.
Es una técnica moderna de operar las varices que consisten en la extirpación de las mismas a través de incisiones mínimas de tan sólo 1 a 3 mm. por lo que dejan muy poca cicatriz y el tiempo de convalecencia tras el tratamiento es prácticamente nulo.
Hoy por hoy, este método se está convirtiendo en la técnica estándar para curar los problemas de las varices. Es mucho más armonioso que cualquier otro y evita sobre todo someterse a una gran intervención. Se diferencia del stripping en que su finalidad es preservar al máximo las venas para que continúen realizando su función de drenaje.
4. Criterios de inclusión para determinar la contingencia profesional
Habiéndose evaluado los factores fisiopatológicos que intervienen en la aparición del síndrome varicoso de los miembros inferiores, se considerarán únicamente como de origen laboral aquellas que reúnan los siguientes requisitos:
1. Que el trabajador se haya desempeñado en tareas capaces de generar o incrementar la estasis venosa en los miembros inferiores.
2. Que haya desempeñado las tareas en un período no inferior a 5 años.
3. Que la jornada laboral no haya sido inferior a las 8 horas.
4. Que el examen preocupacional haya sido normal.
5. Que no presente antecedentes familiares o personales.
6. Ausencia de otros factores capaces de favorecer la aparición de la enfermedad.
7. Que las varices sean tronculares y bilaterales.
Dr. Pecci Saavedra, G. M.D.
Hospital Fernández,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
U. B.A.
